תביעות ביטוח סיעוד ילדים

מסתבר שלא מעט קופות חולים מצרפות בין השאר לבקשת ההורים בעת לידתם ו/או מאוחר יותר טרם אבחונם את ילדיהם בעלי הצרכים המיוחדים לביטוח הסיעודי המשלים של הקופה שנעשה בחברת הביטוח אליה היא קשורה, וזאת מבלי הצורך לקבל מההורים הצהרת בריאות עדכנית של הילד.


תביעות ביטוח סיעוד ילדים
לכאורה סיפור ידוע ופשוט, לאחר תקופה כזו או אחרת של תשלום הפרמיות החודשיות לביטוח הסיעודי ולאחר שההורים היו משוכנעים לחלוטין כי ילדם מבוטח, הם נגשים לאור נסיבות של החמרת מצבו הבריאותי של הילד שלהם והגבלת ADL בתפקודיו לחברת הביטוח על מנת לדרוש את הקצבה המגיעה לילדם, ואז חלקם באופן טראגי נתקל במחסום. חברת הביטוח טוענת רק בזמן הגשת התביעה ולא קודם לכן כי הייתה חובה על ההורים כבר בשלב שהם נגשו לעשות ביטוח לילדם, ועל אף שלא נשאלו על כך או שלא ידעו על כך, לדווח להם באופן היזום מצד ההורים מה שנקרא בז’רגון המקצועי חובת הגלוי היזום מלכתחילה אודות מצבו הבריאותי של ילדם, ואז מספרים ההורים העומדים בפני שוקת שבורה כי הם מקבלים הודעה מחברת הביטוח בזו הלשון : לו הייתה יודעת חברת הביטוח על כך שמדובר על ילד בעל צרכים מיוחדים כאלו או אחרים היא הייתה מקבלת אותו בהגבלות כאלו ו / או אחרות ולעיתים גם לא הייתה מקבל אותו.

לצורך כך אנו נזקקים ללשון סעיפי החוק האומרים כך :

1.(א)הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן – ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה.

(ב)שאלה גורפת הכורכת ענייניים שונים, ללא אבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם הייתה סבירה בעת כריתת החוזה.

(ג)הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של ענין שהוא ידע כי הוא עניין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה.

2.(א) ניתנה לשאלה בעניין מהותי תשובה שלא הייתה מלאה וכנה, רשאי המבטח, תוך שלושים ימים מהיום שנודע לו על כך וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח, לבטל את החוזה בהודעה בכתב למבוטח.

(ב) ביטל המבטח את החוזה מכוח סעיף זה, זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר הביטול, בניכוי הוצאות המבטח, זולת אם פעל המבוטח בכוונת מרמה.

(ג) קרה מקרה הביטוח לפני שנתבטל החוזה מכוח סעיף זה, אין המבטח חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, שהוא כיחס שבין דמי הביטוח שהיו משתלמים כמקובל אצלו לפי המצב לאמיתו לבין דמי הביטוח המוסכמים, והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:

(1)התשובה ניתנה בכוונת מרמה;

(2)מבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאמיתו; במקרה זה זכאי המבוטח להחזר דמי הביטוח ששילם בעד התקופה שלאחר קרות מקרה הביטוח, בניכוי הוצאות המבטח.

במהלך הזמן בשנת 2004, ובשל הבעייתיות שמתגלה בלשון החוק, נקבעה התייחסות נוספת הקובעת צריך להתייחס למי שבא ומבקש להיכנס לביטוח עם מצב רפואי קודם, ולענייננו איך צריכים מלכתחילה להתייחס לילדים בעלי צרכים מיוחדים

להלן הסעיפים המעודכנים:

1. “מצב רפואי קודם” – מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה, “אובחנו במבוטח” – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח;

“סייג בשל מצב רפואי קודם” – סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו, או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר אירע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.

2. סייג בשל מצב רפואי קודם, לעניין מבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח הוא –

(1) פחות מ-65 שנים – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח;

(2) 65 שנים או יותר – יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.

סייג בשל מצב רפואי מסוים למבוטח מסוים

3. על אף האמור בתקנה 2, סייג לחבות המבטח או להיקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסוים שפורט בדף פרטי הביטוח לגבי מבוטח מסוים, יהיה תקף לתקופה שצוינה בדף פרטי הביטוח לצד אותו מצב

4. סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם, והמבטח לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח.

 

טיפים מקצועיים להתנהלות מול חברת הביטוח בתביעת ביטוח סיעודי של ילדכם : 

  1. כאשר הילד צריך שהוריו יעזרו לו לחלוטין בפעולות היום יום, כמו רחצה , אכילה ולבוש 
  2. כאשר הילד תלוי לחלוטין בעזרת ההורים וזקוק להשגחה.

Idea Concept. Light Bulb Icon Inside the Target on Digital Background.

זה קרה לילדך ?

מה בעצם הבעיה ? 

 

למידע נוסף מושגים במשפט ורפואה נזקי גוף

עו”ד אודליה סולברג המתמחה בהגשת תביעות ביטוח סיעוד ילדים , צברה במהלך השנים ניסיון רב וידע מקצועי רב בכל מה שקשור לתביעות אלו.

לעו”ד סולברג ידע רב בכל הקשור לתהליכים הסיעודיים מחד ולהליכים המשפטיים מאידך על מנת להתמודד עם טענותיהן של חברות הביטוח “הנזכרות בחובת הגלוי היזום בשלב התביעה.

עו”ד סולברג הצליחה להשיג עבור לא מעט הורים פיצוי כספי שיהיה מעין נחמה עבור הסבל והמצוקות שנגרמו להם ולילדם.

אז גם אם אתם רק חושדים כי חברת הביטוח מנסה להתנער מכם ושלא בצדק , אל תחששו, כל שעליכם לעשות הוא להגיע אלינו לייעוץ ראשוני שבו תוכלו לשמוע חוות דעת של מי שבאמת מבין עניין בנושא.

concept time is money, clock and money on scales. 3d  illustration

 

מחפש זכויות כלכליות לילדך בעל הצרכים המיוחדים ? יש זמן ?! 

להורדת מדריך הזכויות הכלכליות במתנה כל הסודות שלא ידעת

לחץ כאן

 

אם הנושא מעניין אתכם ואתם סבורים שהוא יכול לעזור לחבר שלכם, שתפו אותו !

המידע באתר זה הוא כללי וראשוני בלבד ואינו מיועד בשום מקרה לשמש כיעוץ משפטי וכיוצ”ב ו/או כתחליף ליעוץ משפטי וכיוצ”ב לכל מקרה ונסיבותיו. הדברים נכונים למועד כתיבתם ונכונותם עלולה להשתנות מעת.